Введение
На сегодняшний день перфорантный лоскут глубокой нижней надчревной артерии (deep inferior epigastric artery perforator — DIEAP) признан «золо тым стандартом» аутологичной реконструкции груди ввиду совпадения по консистенции с молочной же лезой, минимального повреждении донорской об ласти и относительно быстрой реабилитации [1—3]. Вместе с тем ввиду особенностей анатомии перфо рантных ветвей глубокой нижней надчревной арте рии предоперационное планирование с определе нием хода, локализации и калибра перфорантных сосудов является залогом успешной реконструк ции DIEAP-лоскутом [4—6]. Однако в настоящее время отсутствует метод планирования данной опе рации, сочетающий высокую точность и безопас ность [6—8]. Так, компьютерно-томографическая ангиография (КТА) с контрастированием, признан ная «золотым стандартом», имеет ряд ограничений ввиду необходимости введения йодсодержащего кон трастного вещества и лучевой нагрузки [8—9]. Кро ме того, КТА не позволяет детально визуализировать внутримышечный ход перфорантных ветвей глубо кой нижней надчревной артерии и их ход в подкож но-жировой клетчатке, а также детальную ангиоар хитектонику передней брюшной стенки, включая коммуникацию поверхностных и глубоких веноз ных систем [8, 10, 11]. Магнитно-резонансная ан гиография (МРА) ассоциируется с высоким про филем безопасности, высокой чувствительностью и специ фичностью, однако при стандартной техно логии проведения МРА требуется введение дорого стоящего и потенциально токсичного контрастно 6 го вещества гадолиния [10, 12, 13]. В настоящем ис следовании была проведена сравнительная оценка эффективности планирования отсроченной рекон струкции молочной железы DIEAP-лоскутом с при менением нашей концепции планирования и выбо ра перфорантного сосуда методом бесконтрастной МРА [14] по сравнению с КТА с контрастированием.
Материал и методы
Ретроспективное и проспективное нерандоми зированное когортное многоцентровое исследова ние было проведено на базе отделения пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государ ственный медицинский университет им. И.М. Се ченова» Минздрава России и на базе отделения ре конструктивной и пластической хирургии клиники «Ланцетъ» с апреля 2020 г. по февраль 2024 г. Все па циентки были прооперированы одной хирургиче ской бригадой. Всего в исследование были включены 119 па циенток со средним возрастом 46,3 года (диапазон 27—59 лет) и средним индексом массы тела 28,57 кг/м2 (диапазон 21,7—36,9 кг/м2). Всем пациенткам плани ровалось проведение или была проведена отсрочен ная односторонняя реконструкция молочной железы DIEAP-лоскутом. Пациентки включались в исследо вание согласно протоколу STROBE [15] (рис. 1). Па циентки были разделены на две группы: предопера ционное планирование пациенткам основной группы (n=72) проводилось методом бесконтрастной МРА, пациенткам контрольной группы (n=47) — методом КТА с контрастированием.
Обработка данных
Статистический анализ проводился с использо ванием программы StatTech v. 4.7.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределе нию с помощью критерия Колмогорова—Смирно ва. В случае отсутствия нормального распределе ния количественные данные описывались с помо щью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 —Q3 ). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Разли чия считались статистически значимыми при уровне p<0,05. Построение прогностических моделей вероят ности развития осложнений в зависимости от ряда перфорантов выполнялось при помощи метода ло гистической регрессии с применением коэффици ента R² Найджелкерка и метода анализа ROC-кри вых. Разделяющее значение признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена
Основная группа
Всем пациенткам основной группы предопе рационное исследование выполнялось с использо ванием магнитно-резонансного томографа Philips Ingenia 1.5T (Royal Philips, Нидерланды) соглас но концепции проведения бесконтрастной МРА ( номер заявки на выдачу патента на изобретение: RU 2024118681) по протоколу, зарегистрированно му на Clinical.Trials.gov (ID NCT06061835) [14]. Ис следование проводилось в положении лежа на живо те с целью ограничения движения передней брюш ной стенки, связанного с дыханием, перистальтикой, пульсовых волн от аорты и других магистральных со судов, а также для наиболее близкого расположения таргетной области (сосудов передней брюшной стен ки) к катушке томографа. Концепция выбора перфорантного сосуда за ключается помимо определения доминантного пер форанта в изучении внутримышечного хода перфо ранта. Детальная информация о ходе перфорантов, полученная при помощи МРА, при сложном внутри мышечном ходе перфорантных сосудов и бифурка ции медиального и латерального перфорантов позво лила принять решение о применении техники заме ны абдоминального перфоранта или при небольшом 7 Plastic surgery and aesthetic medicine 2025, no 3 Оригинальные статьи Original articles диаметре сосудов — о выборе медиального ряда пер форантов. Результаты МРА всех пациенток, вклю ченных в основную группу, были внесены в базу дан ных (свидетельство о государственной регистрации №RU2023623007). Для просмотра полученных в хо де сканирования изображений использовалась про грамма для просмотра DICOM-изображений RadiAnt v. 2023.1.
а — изображение поперечного среза передней брюшной стенки с обозначением хода перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии;
б — вид передней брюшной стенки с разметкой
Способ нанесения разметки
Мы внесли в протокол предоперационной под готовки метод нанесения разметки, позволяющий улучшить ее точность и информативность, что обес печило прецизионный подход на этапе диссекции. При нанесении разметки мы указывали информа цию о ходе перфорантных сосудов, полученную в ре зультате проведения МРА, в виде схематического нанесения на кожу передней брюшной стенки па циентки изображений, отражающих локализацию и топографию сосудов (расположение их относи тельно друг друга и окружающих структур), вклю чая информацию о ходе сосудов под мышцей, точ ке погружения сосуда в мышцу, ходе сосудов вну три мышц, точке выхода сосудов над поверхностью мышц, ходе сосудов в подкожно-жировой клетчат ке (рис. 2), а также расположение этих точек относи тельно ключевых ориентиров (пупок, передние верх ние подвздошные ости). Это позволило спроециро вать на поверхности кожи (двухмерной структуре) информацию не только о локализации перфорант ных сосудов, но и об их ходе и топографии (трехмер ной структуре) (см. рис. 2б).
Контрольная группа
Пациенткам основной группы предоперацион ная визуализация сосудов донорской области бы ла выполнена при помощи КТА с внутривенным контрастированием в положении лежа на спине. КТА проводилась на томографе Toshiba Aquilion 64 ( Toshiba, Япония) согласно методическим рекомен дациям №12 Научно-практического центра меди цинской радиологии ДЗМ [16]. Всем пациенткам контрольной группы перед исследованием было вы полнено струйное внутривенное введение 80 мл кон трастного вещества (омнипак, 300 мг/мл) со скоро стью введения 4 мл/с.
Результаты
Всего было включено в анализ 115 перфоранта в основной группе и 73 перфоранта в контрольной группе. Не было обнаружено статистически значи мой разницы в количестве включенных в лоскут по верхностных вен (p=0,227) и времени ишемии ло скута (p=525).
1. Коэффициент конкордаци
Коэффициент конкордации мы оценивали на осно вании соотношения интраоперационного (фак тического) расположения перфорантов и измере ний, проводимых при просмотре сканов, получен ных при КТА или МРА. Согласно полученным ре зультатам, расхождение этих показателей менее Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2025, №3 Оригинальные статьи Original articles чем на 1 см при проведении МРА было в 3,1 (95% ДИ 0,833—11,538) раза выше по сравнению с контрольной группой, однако различия являются статистически не значимыми (p=0,094). Все пациентки основной груп пы с коэффициентом конкордации, превышающим 1 см, имели индекс массы тела более 32 кг/м2 (n=4).
2. Общее время операции и время диссекции
Общее время операции в основной группе соста вило 337,0 (Q1 —Q3 315,0—355,0) мин, в контрольной группе — 348,82 (95% ДИ 340,28—357,37) мин, разни ца является статистически значимой (p<0,001). Вре мя диссекции в основной группе составило в среднем 36,5 (Q1 —Q3 29,0—45,0) мин, в контрольной группе — 45,5 (95% ДИ 43,09—47,99) мин (p<0,001).
3. Длина разреза фасции и длина сосудистой ножки
Было выявлено статистически значимое сокра щение длины разреза фасции в основной группе (p=0,028) — в среднем на 1,2 см, при этом не было статистически значимой разницы в показателе дли ны сосудистой ножки (p=0,091) (таблица).
4. Анализ осложнений
Статистически значимой разницы в частоте раз вития осложнений между двумя группами не было (p>0,05). Так, в основной группе у 9 (12,5%) пациен ток был зафиксирован ограниченный краевой некроз, у 12 (16,67%) пациенток — жировой некроз. В 3,8% (n=4) случаев развились тяжелые перфузионные ос ложнения с ревизией лоскута, из них в 1 (1,4%) случае развился артериальный тромбоз сосудистой ножки с ревизией без потери лоскута, в 2 (2,8%) случаях — венозный тромбоз сосудистой ножки с ревизией и ча стичной потерей лоскута (менее 50% от общей пло щади) и в 1 (1,4%) случае развился венозный тромбоз с ревизией и полной потерей лоскута. В контрольной группе у 5 (10,64%) пациенток развился ограничен ный краевой некроз, у 9 (19,15%) пациенток — огра ниченный жировой некроз, имел место 1 (2,13%) слу чай венозного тромбоза с полной потерей лоскута и также был 1 (2,13%) случай артериального тромбо за с ревизией и без потери лоскута.
5. Влияние ряда перфорантных сосудов на развитие осложнений
При построении прогностических моделей ме тодом бинарной логистической регрессии была вы Показатели длины разреза фасции и длины сосудистой ножки Группа Me Q₁—Q₃ Длина разреза фасции, см Контрольная 9,30 8,40—10,35 Основная 10,50 n 72 p 0,028 9,25—11,30 Длина сосудистой ножки, см Контрольная 12,00 11,00—13,50 Основная 11,96 10,79—13,36 47 72 47 0,091 явлена статистически значимая корреляция меж ду забором лоскута на одном перфорантном сосуде медиального ряда и развитием ограниченного кра евого некроза лоскута в обеих группах (p=0,001; не скорректированное отношение шансов, crude odds ratio (COR)=0,107; 95% ДИ 0,028—0,404; псевдо-R² Найджелкерка составил 30,4%). Чувствительность и специфичность прогностической модели состави ли 76,4% и 88,2% соответственно. Развитие жирового некроза лоскута в обеих груп пах также коррелировало с включением в лоскут пер форантов медиального ряда (p=0,01; COR=5,944; 95% ДИ 1,520—23,243; псевдо-R² Найджелкерка со ставил 18,9%). Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 68,3% и 75,0% соответственно. Анализ влияния ряда перфоранта и количества перфорантных сосудов на развитие тромбоза сосу дистой ножки не показал статистической значимо сти различий (p>0,05).
Обсуждение
Возможность применения бесконтрастной МРА для визуализации перфорантных ветвей глубо кой нижней надчревной артерии впервые описали J. Masia и соавт. в 2009 г. [17], однако метод не за воевал популярности ввиду его невоспроизводимо сти в рутинных условиях; авторы достигли повыше ния точности метода при внесении изменения в на стройки оборудования. Наша концепция планирования DIEAP-реконст рукции основана на проведении бесконтрастной МРА согласно воспроизводимому протоколу на лю бом стандартном магнитно-резонансном томогра фе [14]. Результаты настоящего исследования пока зали высокую точность метода в отношении опре деления локализации точек выхода перфорантов из мышцы, фасции, внутримышечного хода перфо рантных ветвей и их хода в подкожно-жировой клет чатке. Так, сравнительный анализ результатов про ведения бесконтрастной МРА и КТА с контрасти рованием показал, что применение МРА позволило сократить общее время операции за счет сокращения времени этапа диссекции, а кроме того, способство вало сокращению длины разреза фасции. Работу хи 9 Plastic surgery and aesthetic medicine 2025, no 3 Оригинальные статьи Original articles рурга на этапе диссекции также облегчает введение в концепцию планирования предоперационной раз метки, включающей не только информацию о точках выхода перфорантов из фасции, но и весь «маршрут» перфорантных ветвей — от внутримышечного хода до прохождения в подкожно-жировом слое. Анализ коэффициента конкордации, основан ный на соотношении фактического расположения перфорантных сосудов и предоперационных данных, показал, что расхождение было у пациенток с высо ким индексом массы тела, это связано с особенно стями укладки пациентки на живот при проведении МРА-исследования по предлагаемому нами прото колу. Для минимизации данного расхождения не обходимо, чтобы пациентка располагалась во время исследования из положения для отжимания, мини мизируя таким образом «сдвиг» мягких тканей пе редней брюшной стенки, в которых проходят пер форантные сосуды. Наше исследование также по казало статистически значимое возрастание риска развития ограниченного жирового некроза и краево го некроза лоскута при заборе лоскута на медиальных перфорантах, что совпадает с литературными данны ми [18, 19]. Учитывая более сложный ход латераль ных перфорантов [20], можно утверждать, что тща тельное предоперационное планирование является необходимым.
Заключение
Концепция выбора перфорантного сосуда на эта пе предоперационного планирования реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом при помощи бес контрастной магнитно-резонансной ангиографии в положении на животе позволяет детально изучить ангиоархитектонику донорской области, что позво ляет сократить время операции за счет времени вы деления сосудистой ножки. Поскольку перфоранты латерального ряда, имеющие сложный внутримы шечный ход, показали больший перфузионный по тенциал по сравнению с медиальными, детальное из учение хода перфорантных ветвей является важней шим этапом планирования данной операции.
